【输尿管镜下钬激光碎石术后并发症分析及防治】 输尿管镜钬激光碎石术

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【输尿管镜下钬激光碎石术后并发症分析及防治】 输尿管镜钬激光碎石术

时间:2019-04-11来源:工作总结网

(四川省自贡市第一人民医院四川自贡643000)【摘要】目的 探讨输尿管镜下钬激光碎石术后并发症防治及处理。方法 对285例行微创输尿管镜下钬激光碎石术患者中出现28例并发症进行回顾性分析;总结发生并发症的原因及相应的防治措施。结果 28例并发症中输尿管穿孔9例,输尿管粘膜撕脱或断裂7例,结石上移5例,输尿管狭窄4例;术后高热3例。结论 选择合适的病例及提高碎石技术水平,是降低输尿管镜钬激光腔内碎石并发症的重要措施。【关键词】输尿管镜;钬激光碎石;并发症【中国分类号】R692【文献标识码】A【文章编号】1004-5511(2012)04-0010-02 【Abstract】0bjective To study complications associated with holmium laser ureterolithotripsy. Methods 285 cases with holmium laser ureterolithotripsy were retrospectively analyzed. Results of all the cases,ureteral perforation occurred in 9 cases,ureteral mucosa evulsio and abruptly in 7 case ,stone migration in 5 case,ureterostenosis in 4 case,postoperative hyperthermy in 3 case. Conclusions The skilled operation and strict indication are important for reducing complications.【Key Words】ureteroscope;holmium laser lithotripsy ;complications随着导引技术的引入、输尿管镜的问世及钬激光等碎石装置的开发应用,输尿管镜钬激光碎石术已经成为输尿管结石的首选治疗方法。由于其具有创伤小,效果好,住院时间短等优点而逐渐普及,但也存在一定的并发症。我院自2008年7月以来采用微创输尿管镜钬激光碎石治疗肾结石及输尿管结石285例,出现并发症28例,经精心的治疗,取得了较好的疗效。现将有关经验总结如下。1 一般资料本组285例,男178例,女107例。年龄25~72岁,平均40.8岁。病程3~87d,平均23.5 d。结石位于输尿管上段145例,中段53例,下段87例;左侧143例,右侧142例。结石直径0.6-2.5cm,平均1.43 cm。285例均为首次采用输尿管镜下钬激光碎石。2 方法:(1) 手术器械德国Wolf 硬性输尿管肾镜,美国versapulse select钬激光机,设置功率为0.5~1.2J/8~10 Hz,激光光纤为365um或550 um,德国Wolf窥镜用液压灌注泵,德国Wolf鳄嘴状输尿管镜取石钳,0.138 mm进口涂层导丝及国产F输尿管导管, 进口或国产双J管。(2)手术方法截石位,采用持续硬膜外麻醉。在连续灌注生理盐水情况下将输尿管硬镜经尿道进入膀胱,将导丝或F 输尿管导管插入患侧输尿管内。用灌注泵灌注等渗生理盐水扩张输尿管口和壁间段输尿管,输尿管镜在直视下由导丝或输尿管导管引导直接进入输尿管内,窥见结石后,插入365 um激光传导光纤直抵结石,直视下粉碎结石至3mm以下,3mm左右的较大碎石块应用取石钳取出或放人膀胱,并输尿管息肉者一并切除,黏膜出血者予电凝止血,大部分患者术后放置F4-6双J管,一般2~4周后拔除,若存在输尿管狭窄,并息肉或损伤则在术后4~6周拔除,术后留置导尿管1~2天.2 结果285例结石有257例碎石成功,成功率90.2%。28例出现并发症,并发症发生率9.8%;9例术中发生输尿管穿孔,3例放置双J管引流,6例改为开放手术治疗;7例发生输尿管粘膜撕脱或断裂,4例放置双J管引流,2例改为开放手术治疗;5例发生结石上移,其中2侧上行至肾盂行钬激光碎石,3例改行ESWL治疗;4例出现输尿管狭窄;3例术后高热,行抗感染治疗后好转。3 讨论目前,随着腔内技术的不断完善和提高,输尿管结石的治疗正朝着微创的方向快速发展。钬激光碎石技术是当前最为理想和有效的一种腔内碎石技术。钬激光本身是一种脉冲式激光,其波长2100 nm 。它产生的能量可通过光纤传导,经汽化后产生的能量可传至结石,从而导致结石破裂,而冲洗液能够吸收其释放的能量,降低周围组织的热效应[1、2]。 钬激光是一种建立在输尿管镜操作基础上的手术,有一定的风险,相关资料表明,钬激光碎石治疗有效率为87 ~97 %。输尿管镜钬激光碎石术需要很高的技术支持,操作不慎既容易发生并发症,甚至导致严重的后果[3]。3.1 输尿管穿孔 :输尿管穿孔是是钬激光碎石术常见的并发症,手术操作中突破感,见到管腔外淡黄色脂肪和灰白色网样疏松组织即为穿孔表现,我们认为可能的原因是:① 结石合并上段输尿管扩张、迂曲,甚至呈"N"形折叠,钬激光碎石过程中损伤结石上方输尿管壁而穿孔,2例术中因此改开放手术取石;② 结石合并息肉,息肉包裹结石使输尿管腔炎性狭窄,视野缩小,术中钬激光碎石时结石受震动而移位撕扯息肉导致出血进一步影响手术视野,反复进镜可能导致输尿管穿孔,本组4例术中因此改开放手术取石;③ 结石致输尿管壁炎性水肿,钬激光碎石过程中对输尿管壁的冲击导致输尿管壁穿孔;④输尿管镜碎石时间过长(>30 min),术中为保持清晰术野,水泵长时问压力冲水使输尿管扩张,输尿管壁变薄,气压弹道连续碎石过程中损伤到输尿管壁致穿孔。本组输尿管穿孔4例,属初期技术不成熟,或操作生硬、粗暴所致。我们的经验是:①保证输尿管镜在由导丝引导下直视进镜。②动作轻柔,不要反复进镜。③ 导丝引导下进镜较输尿管导管引导下更为安全,因输尿管导管头部较硬,在输尿管内遇到输尿管狭窄或成角时,用力不当易造成黏膜损伤或穿孔,而导丝头部柔软,遇到阻力时会打折返回,不易损伤输尿管。④对于输尿管上段结石的碎石,因结石位置距离肾盂较近,结石受气压弹道探杆的机械打击及灌注液的冲洗容易脱落入肾盂内,应降低液压灌注泵的水压及流速使之仅能看清视野,并将病人的体位由平卧改为头高脚低,保障在输尿管内击碎结石。⑤ 如遇输尿管结石部"N"形折叠,若考虑为肾积水严重致输尿管折叠,可将病人的体位由平卧改为头高脚低,使输尿管伸直,停止灌水,打开出水孔,台下助手挤压腰部,放出肾盂内的积水,"N"形折叠消失,若仍不能改善亦不必强行输尿管镜取石,可行开放手术取石,以免出现输尿管并发症。⑥老年男性因其前列腺增生,输尿管壁间段狭窄、延长,进镜时应加大液压灌注泵的水压及流速以扩张壁间段。⑦ 碎石术后退镜留置双J管时,应保持灌注液的冲洗以使视野清晰并扩张输尿管,保障顺利置管及安全退出输尿管镜。3.2 输尿管粘膜撕脱或断裂:是输尿管镜术中一种十分严重的并发症。在操作中应细心,遇到进镜或退镜困难时,果断作出决策及时改开放手术,若出现上述严重并发症时,应在减少创伤、保留肾脏及其功能的原则上,尽快恢复肾脏、输尿管与膀胱的通路,及时中止输尿管镜操作,果断决策,减少其他严重损伤。因此,我们建议:①严格按照操作规程,选择手术指征;② 操作时间控制在45min内,避免多次出入镜造成输尿管粘膜水肿及损伤;③避免套石篮直接套石,应先用有效的腔内碎石器粉碎结石;④ 出入镜切忌暴力或动作幅度过大,尤其是在输尿管跨越髂血管段时,遇到阻力应退镜片刻,麻醉充分后再进镜;在人镜时感到管壁同向推动皱褶时,不能强行进镜;⑤退镜时感到阻力太大,难以拔出,注意插入导管引流肾内液体,减少肾内压力,充分麻醉及镇痛,在留置导丝基础上退镜,待嵌顿完全松解后再拔出镜体;若确实难以拔出应中转开放手术 [4]。 3.3 结石移位 因为麻醉,在水压冲洗及碎石时冲击力的作用,结石或较大结石残片可上移进入肾盂。有些患者可以上行入肾盂继续碎石,有些患者则难实施进一步的碎石,需要行ESWL治疗。本组有2例结石在碎石前上移至肾盂,3例较大结石残片在碎石过程中上移至肾盂。有2例用输尿管镜上行至肾盂行钬激光碎石成功,其余3例改行ESWL碎石成功。结合文献[5、6] 和本组资料,我们体会,为避免这一并发症的发生,需注意以下几点:(1) 患者头高臀低斜坡l5。截石位,因重力作用结石不易上移滑人肾内;(2)在找到结石后,在不影响手术视野前提下,尽量降低水压,以免将结石冲人肾盂。(3)尽量选用低能量,低频率的激光参数和小直径的光纤进行碎石,以防结石后退。(4)碎石时从结石边缘开始,蚕食法碎石。(5)发生结石上移后,尽量将输尿管上行找到结石,予以钬激光碎石,若不能行钬激光碎石,则考虑改行ESWL治疗。3.4 输尿管狭窄 由于结石较大或结石周围输尿管炎症明显,原位碎石时间较长,使输尿管受到热损伤后引起狭窄,或是由于进镜操作时损伤输尿管黏膜或黏膜下层,远期发生瘢痕收缩导致输尿管口闭锁或狭窄。防护措施:碎石时应保持一定的灌注流量以确保热量尽快被吸收;部分结石击碎后,剩余部分较易移动,将剩余部分移至稍上方的输尿管中进行碎石,则可避免对结石停留处输尿管的热损伤 ;输尿管镜的操作中需要动作轻柔,尽可能在视野下进行避免损伤,术后常规放置双J管;碎石时将激光能量密度调为0.8~1.2 J,频率调为8~10Hz最适宜 ;告知病人输尿管狭窄是术后远期并发症,出院后要继续注意有无腰部酸胀、输尿管压痛等不适,发现异常及时就诊,每月检查B超一次,通过了解肾脏积水情况监测输尿管是否有狭窄,做到早期发现、及时处理[7]。本组4例因碎石时间较长发生术后输尿管下段狭窄伴上尿路积水,生再次行输尿管再植术。3.5 感染
  感染是钬激光碎石术的一种严重并发症,处理不当可危及病人生命 。发生原因:钬激光碎石是一种介入性治疗方法,会有不同程度黏膜的损伤,破坏了原有生理屏障;同时,为了保持术中视野的清晰需高压水灌注,但这样易导致肾小管、淋巴管、肾窦部的反流,使病原菌入血。再者,此类患者有不同程度的尿路梗阻继发感染,结石本身也包裹或附着病菌,或是术后留置导尿管和双J管,这些都是诱发感染的高危因素;防治措施:术前充分全面的检查及时发现隐匿病灶,对于重度积水感染病人必要时术前引流,术前3d可静脉持续给抗生素,做好病情观察及用药护理;术中调节灌注压力,尽可能地降低灌注泵流量,同时应适时放水减压,使肾盂内压力上升不致过快;提醒医生碎石时严格无菌操作,手术时间不要拖得太长,时间越长,术后感染的机率增大 ;术后常规放置双J管保持引流通畅,留置导尿管严格掌握无菌操作,保持密闭式引流,鼓励多饮水,保持每日尿量>2000ml,增加尿路冲洗,鼓励患者早期下床活动,以利尿液的引流及碎石的排出。